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料 | 姓 名 | □男
□女 | 身分證字號： |
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| 通訊地址 | □□□ |
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明
細 | 付款方式：□信用卡 |
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料欄 | 持卡人姓名 |  | 信用卡別 | □VISA □MASTER
□JCB □聯合信用卡 |
| 信用卡卡號 | ‧ ‧ | 持卡人簽名 | |
| 有效日期至西元 年 月 | 授權碼(免填) |
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形式 | □二聯式 |
□三聯式(註明抬頭及統編) 發票抬頭：
統一編號：□□□□□□□□ |
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| 收件人資料 | 姓 名 | □男
□女 | 電話 | 日：( )
夜：( ) |
| 通訊地址 | □□□ |
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