混合痔內紮外剝術後817例臨床觀察 張平生
(上海中醫藥大學附屬曙光醫院 上海200040)
痔瘡術後繼發性出血是臨床上嚴重的並發症之一，其發生率約佔痔病手術的0‧8%～4%。為減少術後出血，避免增加病人的痛苦，我科根據柏連松教授的豐富臨床經驗，用內紮外剝加注射方法治療痔病，觀察術後出血情況，取得了較為滿意的療效，現報導如下。
1‧資料與方法
1‧1臨床資料
診斷標準依照1994年國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》，817例全部符合內痔、混合痔II～IV期的診斷，其中男性448例，女性369例；年齡17歲～82歲，病程6個月～42年；單純內痔148例，混合痔669例，其中環狀痔136例；II期293例，III期468例，IV期66例；臨床症狀均以出血、肛門塊物脫出為主。
1‧2注射藥物組成
採用曙光醫院提供的曙光一號注射液，藥物組成為五倍子、明礬、枸椽酸鈉、低分子右旋糖 等。
1‧3治療方法
術前常規準備，清潔灌腸，1%普魯卡因局部麻醉，放松肛門括約肌，常規消毒肛管及直腸下段，再以食指擴肛，使肛門括約肌充分松弛，便於查清各痔核的位置和大小及痔上動脈波動情況。首先用彎血管鉗夾住需結紮的痔核，注意不要過深。如為混合痔，該痔核的外痔部分作菱形切口，鈍性剝離靜脈叢，盡量剝至齒線以上，減少需結紮部分。接著用雙股7號絲線行8字型貫穿結紮，將被剝離的靜脈叢與鉗夾的內痔核一並紮緊，修剪結紮線上多餘的痔核組織，防止過多壞死組織留在直腸內引起感染性出血，再用同法處理其餘的痔核，依其自然分界1～4個部位分別予貫穿結紮，要注意保留足夠的皮橋和粘膜橋。術後檢查肛管偏緊者，可在一側切斷內括約肌的下段。隨後用曙光一號與1%普魯卡因配成 1：1濃度，按三步法進行注射，濃度不可太高，否則會影響效果，第二步直接注射在痔核結紮處及其下方。術後控制飲食，最好在48h後排便，防止大便努掙，可酌情服用抗生素及止痛藥。便後使用本院薰洗方坐浴15min，換藥，內服清熱解毒合劑。5～1Od後適當活動。8～13d痔核自然脫落，不必拆線。
2‧結果
痔瘡術後出血情況一種是便後手紙或糞便帶血，累積量小於50ml；另一種為大便排出較多鮮血或血塊，累積量50～400ml，經一般處理即可止血；還有一種是出血量較多，大於400ml，嚴重者甚至出現出血性休克，必須特殊處理。術後大出血一般指後兩種。
本組病人療程為13～30d，平均17d全部癒合，術後出現劇痛者65例、尿瀦留18例、肛緣水腫18例、術後感染1例，經擴創引流等對症處理即消失緩解。術後7～15d有3例結紮線脫落後出現便血，累積量達到 100～400ml，經一般處理即止血：1例在術後第14天大便出血大於400ml，並出現休克，經採取多種措施才止血。總計術後出血發生率佔全部病例的0‧48%，明顯低於文獻報導。對658例病人進行術後隨訪0‧5～3年，均未發現復發。
3‧討論
痔瘡術後出血分為原發和繼發兩種。原發性術後出血在術後24h內，多與手術及病人配合不當有關；繼發性術後出血在各種清除痔核療法都有發生的可能，這與解剖位置有關。肛門直腸血管叢豐富，小血管多，術中、術後均易出血，直腸空腔大，缺少擠壓力，無內在壓迫止血條件，故一旦術後滲血就易產生大出血。
我們觀察的病例中術後出血明顯降低，可能與注射曙光一號有關，該藥為我院柏連松主任根據中醫學"酸可收斂、澀可固脫"的治療原則，選用中藥五倍子、明礬等製成。中醫治痔的收斂固脫與現代醫學的肛墊下移學說相吻合。藥物作用於痔核，使痔血管在纖維組織的收縮下得以緊縮、閉塞或栓塞，待纖維化完成後，原有的痔血管被栓塞，但不致痔組織壞死，這可能是組織在修復申再生血管和纖維化同步形成之故。結紮可阻斷血流，使痔核壞死脫落，起慢性切割作用。當結紮創面暴露時，其基底內的直腸上動脈、靜脈終末支在直腸壁肌層外面分出眾多的穿通支，經肌層及粘膜下間隙匯入肛墊的纖維間隔毛細血管。由於纖維化的作用，很少再出現滲血現象，即使由於外力的影響撕裂創面，由於組織纖維化肘緣故，血的自凝亦減少了術後出血量。如我們觀察的病例中有3例術後結紮線脫落但出血量少於400ml。這足以證明該療法具有明顯的效果。
結紮加注射療法可直接減少創面損傷，降低了出血機會，符合現代治療痔病的原則。對有症狀的痔即痔病治療目的是消除或緩解症狀，糾正病理生理性改變，而不是根治有病的肛墊。解除痔的症狀較改變痔的大小更有意義，應視為治療效果的標準。另外，手術中需注意的是結紮痔核部分切忌過深過高而失去直腸肛管本身的內在壓迫作用及損傷較大的血管。(收稿日期：2001-08-03)
摘錄自《中國中醫藥信息雜誌2001年11月 第8卷 第11期》
|