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由頑固性全身性瀰漫性增生性異位性皮膚炎的臨床來談證型與動物實驗模式的建立商榷(二)
資料來源：中醫專科醫訊季刊
所屬地區：台灣
貳、醫學文獻對異位性皮膚炎病症狀、治法的記載介紹
一、西洋皆學文獻對異位性皮膚炎病名、症狀、治法的記載介紹＜以哈里遜內科學第八章＞「皮膚的改變」為依據，僅錄如下：
（一）特性：本病是皮周狀態的表現，高達70%的患者有哮喘、枯草熱或皮炎的家族史。異位性病人常有皮膚乾燥、魚鱗皮，皮膚和血管的異常反應，在某些病人的血清中IgE昇高。臨床表現按年齡分二型：嬰幼型（2月～2歲），兒童型（4～10歲），青春成人型。嚴重病例本病的嬰幼型或兒童型可持績到成人。
（二）臨床表現：嬰幼型的特徵在面、頸的伸側面及腹股溝有炎性斑、滲液和結痂的斑塊，顯著的癢。許多皮膚上的改變是由摩擦和搔抓引起。屈側皮炎，特別在肘前和膕窩，是兒童型的顯著特徵。腕、頸和面部也常有損害，其他皮膚特徵在此階段變得明顯，如口周蒼白、下眼臉（Dennic腺）下方皮膚外皺、掌紋增加，皮膚感染尤其是金黃色葡萄球菌感染時有發生。
本病的成年型比嬰幼型或兒童型更局限化，異位性皮炎當兒童進入成人時常自行消退，但頑固性病變好局限於手（參閱“手部皮炎”）、面頸、生殖器或小腿部，可類似錢幣狀濕疹或慢性單純性苔癬。
（三）診斷的依據是：異位性家族史，其他過敏狀態（哮喘或過敏性鼻炎），嬰幼期或兒童期濕疹史和皮疹類型。嚴重病例應測定血清IgE，以排除高IgE綜合徵的可能性。對常規治療無效的病人應考慮作貼布試驗，以排除變應性接觸性皮炎。
（四）保養與治療：異位性皮炎的治療應避免對皮膚的刺激，保持適當的皮膚水份，小心地局部應用低效或中效糖皮質類固醇激素（表56-1）和治療皮膚感染。最常見的刺激是肥皂和熱水。患者洗澡用溫水，勿用熱水，並限制用肥皂，尤其在四肢，一旦洗完澡，應立即局部擦上低效或中效糖皮質類固激素乳霜或軟膏。結痂和滲液的損害採用抗金黃色葡萄球菌和鏈球菌的全身抗生素治療，因繼發感染常使濕疹加重。抗組織胺類藥能控制濕疹的癢癢，但鎮靜劑則應限制使用。
表56-1 選擇外用糖皮質激表製劑
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組別 藥品名 商品名
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１ 丙酸氯倍他索 Temovate cream 0.05%
丙酸氯倍他索 Temovate ceintmnt 0.05%
二丙酸倍他米鬆 Diprolene cream 0.05%
二丙酸倍他米鬆 Diprolene ceintment 0.05%
二醋雙氟拉鬆 Psorcon ceintment 0.05%
２ 氟輕鬆醋酸脂 Lidex cream 0.05%
氟輕鬆醋酸脂 Lidex ceintment 0.05%
二丙酸倍他米鬆 Diprosone ceintment 0.05%
氯氟鬆 Halog cream 0.1%
３ 二丙酸倍他米鬆 Diprosone cream 0.05%
倍他米鬆戊酸脂 Valisone ceintment 0.1%
二醋酸雙氟拉鬆 Maxiflor cream 0.05%
４ 曲安縮鬆 Kenalog ceintment 0.1%
曲安縮鬆 Aristocort ceintment 0.1%
氟氫縮鬆 Cordran ceintment 0.05%
５ 曲安縮鬆 Kenalog cream 0.1%
氟氫鬆 Synalar cream 0.025%
戊酸氫化可的鬆 Westcort cream 0.2%
６ 羥潑尼縮鬆 Tridesilon cream 0.05%
羥潑尼縮鬆 Desowen cream 0.05%
阿氯米鬆 Alcovate cream 0.05%
７ 氫化可的鬆 Many
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‧目錄不是全面的
‧‧製藥按效力分組：1組最強，7組最弱
（五）與食物的關係：食物變應原對異位性皮炎的作用尚有爭議，但有少數證據表明除幼年外，他起著某種作用，有相當數量3歲以下的兒童對常規治療無效，則有食物過敏。遺憾的是父母食物史與實際食物變應原的相互關係尚不清楚。致敏物的鑒別最好作雙盲食物激發試驗。
（六）病效評估：全身性皮質類固醇治療應限於局部治療無效而嚴重加劇的病人。慢性異位性濕疹患者進行全身性皮質類固醇治療祇有暫時的全身皮疹消退，但停用後若非皮炎加重，就是皮炎復發。長期預防性每日全身使用的副作用，實際上對所有異位性病人都不可取，對本病隔日療法的效果也很有限。
二、日本漢方醫學界之文獻對異位性皮膚炎病名、症狀、治法的記載介紹，以許鴻源博士編著「對症下藥漢方劑之選擇」第四十二皮膚炎為依據，僅錄如下：
人類皮前因受某種因素之刺激而發炎者，種類頗多，依學者分為各種名稱，又其成分亦甚複雜，即有的由過敏性引起，也有由各種黴菌引起者。
(1)日光皮膚炎（Light Eruption）：受日光曝曬以致皮膚紅腫者。
(2)接觸性皮膚炎（Contact Dermatitis）：因接觸到某種物質而發生急性皮膚炎，好發於暴露位置。
(3)手指皮膚炎（Hand Dermatitis）：在手指間發生濕疹性病變之疾患之總稱。
(4)貨幣狀皮膚炎（Nummular Dermatitis）：圓形或橢圓形會搔癢之紅斑、血疹、漿液性血疹，或水泡性而成之苔蘚化病巢，多發於四肢伸側部位及身體各部分，如小兒特異發反應性皮膚炎，呈本病型。
(5)脂滑性皮膚炎（Seborrhoic Dermatitis）：基本上應為毛囊附近的炎症性變化，但其他部分，例如頭、頸、身體中部、外陰部、腋窩亦為好發部位，常為境界鮮明的脂漏性落屑紅斑，原因不明，老人有時轉變為紅皮症。紅皮症亦稱「剝脫性皮膚炎」（Exfoliative Dermatitis）。
(6)Duhring疤疹狀皮膚炎（Derma Herpetiformis Duhring）：病狀為多發性水疱，激烈之搔癢，除水疱外有紅斑、膨疹、靡爛、色素沈著，呈多彩症狀。
(7)特異反應性皮膚炎（Atopic Dermatitis）：係過敏性皮膚炎之一種。身體原有遺傳性之因子，又因食物吸引抗體為誘因，發生過敏性炎症（I、II、III型），並反覆出現慢性之皮膚炎。本症通常在乳兒期出現，有時二至三歲時消失，再青年期以後履履出現，家族常有同樣的病例，其皮疹之型態以經過年齡而異。本症為搔癢性小水疱性，血疹性，滲出性或為苔蘚化皮疹，經常發生在顏面、頸部、上身部、手腕、膝部、肘部之屈側，自頭部到顏面開始漸向下方蔓延，濕潤靡爛，搔癢甚厲害，而有持續性。
現在醫學對以上各種病狀之治療，都經常使用止癢劑、精神安定劑，常用副腎皮質荷爾蒙外用劑及內服藥，如搔癢嚴重者，用抗過敏性藥品（Anti－histamine）目前尚無根治療法。
蕁麻疹、濕疹、皮膚炎主要症狀為搔癢，治療本症之要點，主要在患部之色調、濕乾、膿汁之有無、有無粉狀出現，及是否結痂形成，及體格、口乾、便秘情形來決定下列方劑。
(1)急性濕疹、蕁麻疹、接觸性皮膚炎（患部紅腫），常用十味敗毒湯。
(2)患部流出分泌物，帶圓形結痂，夏天增惡，體格一般良好，頗搔癢，口渴者，用消風散。
(3)濕疹及皮膚炎之患者，患部乾燥帶紅色，灼熱感、甚搔癢，搔抓時會出現粉末狀者（如日光過敏性反應引起之皮膚炎），常用溫清飲，如厲害者加連翹四公分，荊芥二公分。
(4)患部頗乾燥粗，不隆起，出現粉末狀者，用當歸飲子。而特異反應性皮膚炎，短期間治癒困難，需要數月或數年期間連績服藥。常用方劑如下：
【治頭瘡一方】：用於本症最常用之有效處方，本來用於頭部濕疹，如幼兒頭皮帶有膿之分泌物，污穢之痂皮狀，並有惡臭，其搔癢因此搔抓出血者使用。好發部位為頭部、顏面、頸部、腋窩、陰部，患部發紅，血疹、水泡、糜爛、結痂，且體質良好者。本方成人方可用，如體格良好者，宜使用瀉劑。
【十味敗毒湯】：本方亦用於特異反應性皮膚炎，一般體質易化膿傾向，乾性者，如滲出液多而形成痂皮者，藥效不好。
【消風散】：如使用上記二方劑，藥效不彰者使用，體格一般良好，患部發紅腫脹，滲出液多，甚搔癢，形成痂皮，尤其濃的分泌物特多，痂皮呈現銅幣狀者有效。一般多口渴，搔癢在晚上較厲害，患部熱感，夏天患部會增惡，在臨床上，消風散如無效者，使溫清飲，溫清飲無效者用消風散。
【溫清飲】：本方用於一般中等體質，多為丘疹性濕疹，兼帶乾性枯燥傾向。發疹部位乾燥帶紅色，有灼熱感，頗搔癢，並首帶落屑，即搔抓時出現粉末狀為特徵。本症不流出分泌物，但因搔抓多會殘存出血痕跡，患部多集中在顏面、頸部、項部，冬季惡化傾向對兼帶精神症狀者，多較有效，如食慾減退、下痢傾向時不宜用。
【柴胡清肝湯】、【荊芥連翹湯】：本方類似溫清飲之症狀，而較慢性者使用。一般性頗搔癢兼有落屑者使用。為改善體質，年幼兒用柴胡清肝湯，年長者用荊芥連翹湯，一般皮膚粘膜多帶過敏性者。
三、傳統中國中醫學之文獻對異位性皮膚炎病名、症狀、治法的記載介紹（亦以許鴻源博士編著「對症下藥漢方劑之選擇」第四十二皮膚炎一文為據，僅錄如下：
西醫所謂各種皮膚炎，中醫學也有各種稱呼。
(1)接觸性皮膚炎：中醫學稱漆癬、馬桶癬，因皮毛腠理不密，接觸到某種異物，使皮膚受損，冷熱與氣、血相搏而成本病，可用普濟消毒飲等治療。
(2)夏季皮膚炎：本病發生在炎夏季節，受暑濕引起者，可用清暑益氣湯等。
(3)稻田性皮膚炎：因四肢接觸水濕，復發風熱，致風濕熱之邪相結鬱滯於皮膚所致。本病稱水毒或爛手爛腳等名稱。如風熱用消風散或其加減，如濕熱者用三妙散（蒼朮、黃拍、牛膝各等分）加防風，蟬蛻、苦參等。
(4)特異反應性皮膚炎：如乳兒濕熱型，因乳幼兒脾胃氣虛，易感受濕熱邪氣之故，常用柴胡清肝湯、桂枝加黃耆湯或補中益氣湯加黃耆等。如燥熱成人型者，中醫稱四灣風等，為脾虛血燥引起，為一種頑癬，常用疏肝解鬱、清熱潤燥之藥方。依症狀，如小柴胡湯、大柴胡湯加味方（加黃耆、薏苡仁），或溫清飲、消風散等常用方劑。
四、中國大陸中西留整合界之文獻對異位性皮膚炎病名、症狀、治法的記載介紹（以黃碧松中醫師編著「中醫五官科、皮膚科、外科的證候與治療。一書為依據，僅錄如下：
異位性皮膚炎（Atopic dermatitis）又稱異位性濕疹，異位性（Atopy）的觀念是1923年Coca所提出的，指一群先天性遺傳體質的病人，易患氣喘病（asthma）、乾草熱（hayfever）、與濕疹（eczema）之異位性三合症（atopic triad）的一種疾病群的表現，有家族性遺傳體質的特徵。此類病人對異種蛋白質過敏，血清中IgE值高，嗜酸性白血球增多。皮膚症狀自出生後隨著年齡增長，會呈現不同形式的濕疹皮膚炎樣改變，瘙癢明顯。
異位性皮膚炎的原因：
雖然有很多的研究，已知不少事實，但本疾的真正病因可說未明。眾多假說中，下述兩說較有力。
(1)免疫說：組織中肥胖細胞及嗜鹼細胞表面附著IgE分子，與進入體內的抗原發生抗體反應，使組織胺及SRS－A（Slow Reacting substance）等會引起炎症的媒介物質游離而致病的學說。病人的皮膚內有這免疫球蛋白；血液中嗜伊紅細胞；多持續的輕度抗原抗體反應會產生細胞障礙；某些抗原的注射，吸入或嚥食會起癢；或70%的異位性皮膚炎患者對頭皮屑及汗的成分有過敏等事實會支持本說。但正常人也有感應素：相反地異位性皮膚炎患者的一部份無感應素：無丙球蛋白症Agamm一aglobulinemia的病人也有異位性皮膚炎；感應素型抗原抗體反應會產生膨疹，不引起皮膚炎；或過敏症的治療或脫敏感療法大多不成功等事實不支持本說。
(2)乙型感器阻斷Beta Receptor Blockade說：乙型腎上腺素激導感器機能不良是異位性的基礎的不正常的學說，一旦這感器阻斷發生，很明白地對組織胺、Serotonin、Acetyicholine、SRS－A、Brady kinin等化學物質會發生過敏。認為異位性不是免疫學的疾患是本說概念的重點，過敏現象可由應訊的刺激如精神的、感染的、化學的、物理的或免疫學的刺激等觸發。
(3)病因因素的研究中發現3/4的患者與遺傳有關，雙親有「異位性」體質者，70%亦有「異位性」體質的表現。
(4)各學說各有互相矛盾或衝突的部分，未能圓滿地說明異位性皮膚炎的各種特徵，可以說本病的真正病因未明。但異位性皮膚炎的皮膚較正常人容易發癢即先天約有較低的癢閾（Itch threshold），因Itchyskin的狀態是事實，異位性皮膚炎的典型的皮疹是因接而搔抓發生的。
（五）對異位性皮膚炎：會引起「癢」發作的刺激很多，常見者有：
1、熱、冷或周圍氣溫的突然變動；2、運動、發汗；3、乾皮症、磨擦或刺激性衣物的接觸（羊毛、絹、緞或尼龍）；4、抗原如牛奶、蛋等食品或花粉等吸入抗原；5、接觸抗原或刺激物如油性藥膏、肥皂或光線等；或6、精神緊張、焦慮等。通常這些原因是同時存在，時常互相作用而起癢，但是要查明到底是何種因素刺激因而讓「癢」發作的，卻常常是一筆糊塗帳而查不出誰是「搗蛋鬼」。
異位性皮膚炎的病人也常伴有以下的特徵：
汗管的阻塞而引起汗瀦留，使得汗管擴張，終汗管破裂，因之汗流入皮內。異位性皮膚炎的患者對汗或頭皮屑浸出液有過敏反應。
有特殊而獨特的人格，像早熟、高智商、倔強、活潑、較有攻擊性、容易緊張或憤怒等表現。異位性皮膚炎的臨床表現有：
本病在不同的年齡階段，有不同的特點，一般分為三階段：1、嬰兒期，1個月到2周歲左右。2、兒童期，3歲到10歲。3、青年及成人期，約12至23歲。年長者患者少見，約20～25%超過45歲。大多數患者在嬰兒期結束後自癒，約10%的病人移行至成人期。
（一）兒期：亦稱嬰兒濕疹，雙頰、顏面生後一個月發病，主要在頭皮有紅斑丘疹、丘疱疹或斑片，滲出型者丘疱疹為主，密集滲出結麻或糜爛，常因劇癢而搔抓見有血痂，嚴重者可累及整個頭皮及面部，可能催發感染而見膿疱及局部淋巴腺腫大，發熱等。乾燥型的皮疹多見於體質瘦弱的患兒，為淡紅色或暗紅色斑片，表面乾燥脫屑，間有密集的小丘疹而不見水疱及滲液，可自頭面泛發主軀幹與四肢；日久，皮膚可增厚呈苔癬樣變化。除以上二型外，還有作者區分出脂溢型，主要在頭皮、耳後皮脂腺發達部位結有脂性磷屑麻或黃色厚痂，病變近於滲出型，而過較緩慢呈亞急性狀態。無論那一型均嚴重瘙癢，影響患兒睡眠與食慾。
（二）兒童期：臨床表現分為濕疹型和癢疹型兩型。濕疹型與急性、亞急性濕疹相似，密集或散布而多融合成片的針尖大小的丘疹、丘疱疹，小水疱。基底浸潤而表面較乾燥，被覆灰白色鱗屑，分布以肘窩、腕窩及小腿伸側為主，方可見於頸側、口周及眼瞼周圍。癢疹型為散發的癢疹樣米粒至綠豆大小之丘疹，主要分布在四肢伸側與背部。因為搔癢嚴重，多伴有搔痕與血麻，可有局部淋巴腺腫大。
異位性皮膚的患兒，常具有特殊的皮膚乾燥，毛孔性小丘疹，灰暗脫屑，面色白晰而灰黃、眶周灰黑，口周蒼白及額部皮膚到紋呈白色反應。
（三）青年及成人期：本期皮損多類似成人的神經性皮膚炎、脂溢性皮膚炎及慢性濕疹，皮疹分布以肘窩、頸側、眼周、手背等處為主。皮膚浸潤，表面乾燥，有糠狀脫屑，境界多不清楚，可因摩擦刺激後而滲出及結痂，搔癢嚴重，與情緒變化，接觸毛織品、粉塵及出汗等有關。
（四）嚴重的患者可能發生全身性紅皮症(genera－lized erythroderma)。大部份的患者在前鼻孔及皮膚均為金黃色葡萄球菌(staphylococcus aureus)之慢性帶原者。異位性皮膚炎的併發症：大多是異位性體質，時常伴他型異位性疾患如氣喘、枯草熱，對藥品或蟲整的Anaipnylactic反應，蕁麻疹等。最重要的合併症是對感染的抗力降低，易發生單純疱疹或牛痘病毒的感染，出現Kaposi's varicelliform eruption即Eczema vacci－natum或E.herpeticum的機會多，故不種痘為原則。其他有異位性白內障，角質瘤Keratoconus（由眼內壓亢進），接觸性皮膚炎，甲狀腺機能亢進或降下，白癜風或禿頭等併發症。
＊中醫的看法與病因病機＊
異位性皮膚炎相當於中醫「胎斂瘡」、「血風瘡」、「四彎風」的範疇，近代也有稱不寫「頑濕」之證。
中醫認為本病以內因為主多因稟性不耐，脾失健運，濕熱內生，風濕熱邪鬱於肌膚腠理。自胎內發病者則常為胎前孕時母食五辛，生後又不成口味，濕熱內生，授乳時遺熱於兒。亦有患兒先天不足，後天失調，生化無源，宵失所養而致。
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證侯與治療
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(1)皮疹斑丘密集，疹色紅赤焮熱，泛發全身，劇癢、常抓搔出血，滲液不多，或伴有心中煩躁，口乾欲飲，舌紅，苔薄白或薄黃，脈多弦數，此為「血熱風盛」的證候。
●消風散
‧心火熾盛，加牡丹皮、赤苟。
‧搔癢劇烈，加地膚子、刺蒺藜、珍珠母。
‧熱盛者，如黃連解毒湯。
(2)皮損焮紅作癢，滋水淋漓，味腥而黏或結黃痂，或破皮糜爛，伴有口渴心煩，大便秘結，小便短赤，舌苔黃膩，脈弦滑或滑數，此為「濕熱俱盛」的證候。
●龍腔瀉肝湯
‧偏於下肢者，萆薢滲濕湯治療。
‧熱盛者，如生石膏、白茅根。
‧便秘者，加大黃。
‧有膿瘡感染加五味消毒飲。
(3)病程已久，皮損暗淡不紅，滲出液少且清稀，可有淡黃色脫屑，或以結痂浸潤的斑片為主；面色無華，食少便溏，小便清長，舌質淡苔薄白或膩，脈緩滑或濡，此為「脾虛濕盛」的證候。
●七味白布散加車前草、桑白皮、白蘚皮、蒼耳子、焦山楂。
●除濕胃苓散。
‧滲出液明顯者，加萆薢、車前子。
‧納穀不香，加藿香、佩蘭。
‧便溏，加蓮子、芡實、蒼朮。
(4)病延日久，耗傷陰血，血燥生風，皮疹可為丘疹、丘疱疹或潤浸斑片，以舌紅苔剝為「陰虛夾濕」的辨證指徵。
●滋陰除濕湯。
(5)以皮損浸泡、肥厚、肌膚甲錯、色素沈著之苔癬樣化伴劇癢為特徵，大多病情遷延反覆，長時末癒，舌淡苔淨脈細數，此乃病程日久，耗傷陰血，「血虛風燥、肌府失安」的證候。
‧當歸飲子。
‧地黃飲子。
‧溫清飲。
‧滋燥養榮湯。
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